AOP-Reform im Kontext – Auswirkungen auf Krankenhäuser und alternative Konzepte

Von Sarah Günther, Oberender AG

Die Verpflichtung zur ambulanten Leistungserbringung wird perspektivisch deutlich ausgeweitet werden

Das lang erwartete und nun veröffentlichte Gutachten nennt 2.476 Leistungen im Bereich der ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe, die für die Erweiterung des AOP-Kataloges empfohlen werden. Ausgehend der 2.897 OPS-Leistungen, die bislang im AOP-Katalog (2019) enthalten sind, entspräche das einer Ausweitung um 86 Prozent.

Mehr als ein Viertel der vollstationär durchgeführten OPS-Leistungen werden als potenziell ambulant durchführbar bewertet

Die Dimension der zur Aufnahme empfohlenen OPS-Kodes zeigt sich daran, dass diese 2019 rund 15 Mio. mal zur vollstationären Behandlung durchgeführt wurden, das entspricht 26 Prozent aller ~ 58 Mio. vollstationär erfolgten OPS-Leistungen (Abbildung 1). Am häufigsten wurden die für eine Erweiterung empfohlenen OPS-Leistungen aus dem Bereich diagnostischer Maßnahmen durchgeführt (7,4 Mio. mal = 68 Prozent der Leistungen aus Kapitel 1), überwiegend die Endoskopie von Speiseröhre, Magen und Darm.


Abbildung 1: Anteile der für eine Erweiterung empfohlenen OPS-Leistungen an der Gesamthäufigkeit stationär durchgeführter OPS-Leistungen nach OPS-Kapiteln 2019; Quelle: IGES auf Basis von Daten des Statistischen Bundesamtes (2020)

Eine fall-individuelle Kontextprüfung soll die systematische Beurteilung im konkreten Behandlungsfall ermöglichen

Ausschlaggebend für die hohe Zahl der ambulantisierbaren OPS-Leistungen war der von den Gutachtern gewählte potenzialorientierte Ansatz, welcher Möglichkeiten für eine ambulante Durchführung verschiedener OPS-Kodes offenlegte. Vor diesem Hintergrund wird die Implementierung einer fallindividuellen Kontextprüfung empfohlen, mit der je nach individueller Behandlungssituation ein stationärer Aufenthalt begründet werden kann. Die Kontextprüfung soll zudem Grundlage der gesetzlich geforderten Schweregraddifferenzierung für ein noch zu entwickelndes Vergütungsmodell sein.

Für die Erweiterung um nicht-operative Leistungen soll ein neuer Teil im AOP-Katalog geschaffen werden

Zusätzlich zu dem anhand der OPS-Systematik beschriebenen Katalog empfehlen die Gutachter eine Reihe von DRGs, um auch die Ambulantisierung von stationsersetzenden nicht-operativen („konservativen“) Behandlungen zu forcieren. Die ambulante Durchführbarkeit ist hier allerdings zum Teil an nicht unerhebliche strukturelle Voraussetzungen gekoppelt, wie die Möglichkeit der unverzüglichen stationären Behandlung und Abklärung.

Implikationen für Krankenhäuser

Der Ball liegt nun bei den Selbstverwaltungspartnern

Auf der Grundlage des Gutachtens haben die Selbstverwaltungspartner den AOP-Katalog anzupassen, zu erweitern sowie eine einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte zu vereinbaren. Dieser Auftrag ist nun besonders eindringlich, da auch im Koalitionsvertrag die Ambulantisierung als ein wichtiger Teil der beabsichtigten Strukturreform adressiert wird. Nun gilt es, die hinreicht thematisierten große Potenzialen der Ambulantisierung in sinnvolle Strukturen zu überführen.

Anzunehmen ist eine schrittweise Implementierung

Nur ein vergleichsweise überschaubarer Teil der vorgeschlagenen neuen AOP-Leistungen lässt sich durch eine ad-hoc-Anpassung des Kataloges kurzfristig umsetzen (Entscheidung im Sommer, In-Kraft-Treten zum Jahreswechsel).  Weitreichende Anpassungen sind erst möglich, wenn die notwendigen strukturellen und organisatorischen Voraussetzungen erfüllt werden, um eine qualitätsgesicherte Versorgung sicherstellen zu können und diese entsprechend zu vergüten. Die Entwicklung eines tragfähigen und an eine Schweregraddifferenzierung gekoppelten Vergütungssystems stellt dabei eine erhebliche Herausforderung dar. Der Einigungsprozess zwischen den Partnern der Selbstverwaltung kann die weiteren Schritte erheblich verzögern. Zudem ist anzunehmen, dass nur ein Teil des beschriebenen Potentials Eingang findet. Der Umfang lässt sich aktuell kaum verlässlich prognostizieren.

Diverse Leistungen sind für die vertragsärztliche Versorgung nur bedingt geeignet

Krankenhäuser können durch die dort zumeist ohnehin vorhandenen notwendigen Strukturvoraussetzungen oftmals der richtige Ort für ambulante Leistungen sein. Bei gegebener sektorengleicher Vergütung mittels der im Koalitionsvertrag anvisierten Hybrid-DRGs könnte das ein starker Anreiz für die ambulante Erbringung ehemals vollstationär erbrachter Leistungen sein. Eine weiterhin stationäre Leistungserbringung dürfte jedoch wirtschaftlich kaum noch kostendeckend möglich sein, sofern die individuelle Fallbewertung dies nicht explizit zulässt. Die Krankenhäuser müssen sich entsprechend für die ambulante Leistungserbringung strukturell und personell rüsten.

Intersektorale Versorgungsformen als alternative Struktur zur Leistungserbringung

Interessant ist die anvisierte Erweiterung ambulant durchführbarer Leistungen auch im Hinblick auf die Umsetzbarkeit im Setting von neuen Versorgungskonzepten wie den Intersektoralen Gesundheitszentren (IGZ). Diese sind im ambulanten Sektor angesiedelt, wobei deren Angebot und Infrastruktur über das klassische ambulante Leistungsportfolio hinausgeht. IGZ umfassen zusätzlich die sogenannte Erweiterte Ambulante Versorgung (EAV), welche in einer bettenführenden Einheit erbracht wird. Diese Strukturen könnten so die Bedarfe, die mit den zum Teil auch komplexeren Strukturanforderungen einer ambulanten Behandlung einhergehen, gut adressieren. In einem aktuellen Gutachten der Oberender AG in Kooperation mit dem Institut für Allgemeinmedizin und interprofessionelle Versorgung des Universitätsklinikums Tübingen wird das potentielle Leistungsvolumen ermittelt, das aus der stationären Versorgung in andere Versorgungsstrukturen verlagert werden kann. Die Größenordnung deckt sich weitgehend mit den Ergebnissen des Gutachtens zur AOP-Reform.

Rückblick und Ausblick

Mit dem im Jahr 2019 beschossenen MDK-Reformgesetz hatte der Gesetzgeber GKV, DKG und KBV beauftragt, ein gemeinsames Gutachten zur Reform des AOP-Katalogs vorzulegen. Im April 2022 wurde das umfängliche Werk durch das IGES Institut vorgelegt. Aus diesem langen Zeitraum und den noch zu überwindenden Hürden zu schließen, dass Krankenhäuser noch Zeit haben, bis sie sich mit dem Thema beschäftigen müssen, wäre eine fatale Fehleinschätzung. Der Trend ist klar und in Zeiten zunehmend knapper Kassen kann der politische Handlungsdruck Entscheidungsprozesse durchaus verkürzen. Zugleich müssen viele Kliniken, um diese Leistungen ambulant erbringen zu können, erst strukturelle Voraussetzungen schaffen sowie Organisation und Prozesse auf die neuen Anforderungen abstimmen. Dies erfordert häufig auch einen tiefgreifenden kulturellen Wandel, der erst über einen längeren Zeitraum herbeigeführt werden kann. Eine entsprechende Vorbereitung und Begleitung erhöhen die Erfolgsaussichten deutlich.

Sarah Günther
Oberender AG

E-Mail: sarah.guenther@oberender.com

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