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Die Suche nach dem Heiligen Gral - Was kommt nach der DRG?

Ein Beitrag von PD Dr. Andreas Schmid

Das DRG-System hat seinen Höhepunkt überschritten

Die Einführung der Vergütung mit Fallpauschalen vor rund 15 Jahren hat viele positive Impulse gesetzt: Die Transparenz wurde deutlich erhöht, vielfach wurden zeitgemäße Managementstrukturen eingeführt und die wirtschaftliche Dimension der Leistungserbringung wurde sichtbar. Zugleich bestand die Hoffnung, dass der Wettbewerb die Krankenhäuser zwingt, die Qualität der Versorgung in das Zentrum ihrer Bemühungen zu stellen. Letzteres hat sich nur bedingt erfüllt. Stattdessen treten vermehrt Nebenwirkungen zu Tage: Es besteht ein starker Anreiz, das Fallvolumen zu maximieren, was dazu führt, dass mehr Patienten stationär behandelt werden, als sinnvoll wäre. Die Leistung der Pflegekräfte ist in der DRG-Logik nur unzureichend abgebildet, sie ist nicht „vergütungsrelevant“. In der Folge erfuhr die Pflege lange Zeit zu wenig Wertschätzung und Aufmerksamkeit. Auch die Qualität des Behandlungsergebnisses schlägt sich nicht direkt auf das finanzielle Ergebnis nieder.

Die aktuellen Korrekturmaßnahmen sind nicht nachhaltig

In den letzten Jahren kam es deshalb zu mehreren Eingriffen am DRG-System: der Fixkostendegressionsabschlag, die Ausgliederung der Pflegekosten aus der DRG und die verstärkte Einführung von Mindestmengen seien nur drei Beispiele. Allen gemein ist jedoch, dass sie den bürokratischen Aufwand deutlich erhöhen und doch nur an Symptomen ansetzen. Die zugrundeliegenden Probleme werden nicht beseitigt, vielmehr ziehen neue Probleme eine Kaskade weiterer Interventionen nach sich. So bedingt die DRG nach wie vor ein volumengetriebenes Geschäftsmodell. Die faktische Rückkehr zur Selbstkostendeckung im Bereich der Pflege wird einen hohen Kostendruck erzeugen, dessen Auswirkungen sehr wahrscheinlich wie ein Bumerang zurückkommen werden. Gesucht sind deshalb echte Alternativen, welche die Finanzierung der Leistungserbringung nachhaltig auf solide Füße stellt.

Anreize zur Wirtschaftlichkeit sind eine Voraussetzung für Qualität

Der verständliche Wunsch mancher, die Medizin von ökonomischen Faktoren komplett unabhängig zu machen, muss leider eine Utopie bleiben. Ein System der Selbstkostendeckung oder Einzelleistungsvergütung wird es nicht mehr geben. Wir leben in einer Welt begrenzter Ressourcen. Geld, das wir ins Gesundheitssystem geben, können wir nicht in die Bildung und nicht in die Infrastruktur investieren. Auch im Gesundheitssystem muss Geld sinnvoll eingesetzt werden, da ein Euro, der z.B. in die Bezahlung eines Arztes investiert wurde, nicht mehr für die Vergütung einer Pflegekraft verwendet werden kann – und umgekehrt. Verschwendung zu vermeiden muss damit gerade auch im Sinne der Sicherung der Qualität der Versorgung ein zentrales Ziel jedes Vergütungssystems sein. Versucht man die Ziele Qualität und Effizienz durch Mikromanagement und immer mehr Regulierung zu erreichen, stößt man jedoch an Grenzen. Das Gesundheitssystem ist für einen derartigen Steuerungsansatz zu komplex. Auch werden hochqualifizierte Kräfte aller Berufsgruppen zunehmend frustriert, wenn jeder Handgriff vorgegeben und die eigene Kompetenz kontinuierlich in Frage gestellt wird. Entsprechend wichtig ist es, durch das Setzen entsprechender Anreize die richtigen Ziele anzusteuern und ihre Erreichung zu belohnen.

Die Grundlagen für die Entwicklung neuer Vergütungsmodelle sind vorhanden

Werden moderne Vergütungsansätze diskutiert, kommt man an Porters Value Ansatz nicht vorbei. Er besagt, dass Vergütung am erzeugten Wert ansetzen muss. Der Wert (value) stellt dabei das Verhältnis des erreichten Ergebnisses (outcome) pro eingesetztem Euro (costs) dar. Im Ergebnis ist die Qualität verankert und zwar die für den Patienten relevante, multidimensionale Ergebnisqualität. Der Fokus liegt also weniger auf einzelnen Leistungen oder Prozessen, sondern auf dem eigentlichen Ziel, der Gesundheit und dem Wohlbefinden des Patienten. Die Effizienz wird durch die Berücksichtigung der damit einhergehenden Kosten adressiert, wobei hier die Kosten des gesamten Behandlungsverlaufs zu berücksichtigen sind. Nur so können Silo-Denken aufgebrochen und fundamentale Verbesserungen erreicht werden. Zwangsläufig müssen hierzu Sektorengrenzen auch im Bereich der Vergütung überwunden werden. Im Fokus steht ferner nicht mehr nur ein einzelner Patient, sondern eine ganze Population. Diese kann aus einer Gruppe an Patienten (z.B. alle Versicherten einer Krankenkasse mit COPD) oder tatsächlich allen Bewohnern einer Region bestehen.

Alternative Ansätze finden sich auch in der Praxis

All diesen Vergütungsmodellen ist zu eigen, dass der Aggregationsgrad soweit wie möglich erhöht wird: Mindestens auf die Ebene eines Behandlungskomplexes, aber auch radikale Ansätze wie die pauschale Vergütung für die Gesundheitsversorgung einer ganzen Region sind denkbar. Man könnte dann von regionalen Gesundheitsbudgets sprechen. Das prominenteste deutsche Beispiel ist das Gesunde Kintzigtal, aber auch in anderen Ländern finden sich Implementierungen. In Spanien gibt es mehrere Regionen, die einen Capitation-Ansatz umsetzen, und in den USA versucht man über Accountable Care Organisationen einen Pfad einzuschlagen, der die Leistungserbringer ebenfalls zu einem Capitation-System führt. Die Anreize sind dann besser strukturiert: Eine gute Koordination des Behandlungspfads kann sowohl die Qualität erhöhen als auch die Kosten senken. Beides wirkt sich positiv auf das finanzielle Ergebnis aus. Kann durch gutes ambulantes Management eine Krankenhauseinweisung vermieden werden, würde das Krankenhaus in der DRG-Logik Umsatz verlieren. In einem Szenario mit regionalen Gesundheitsbudgets kann es an den Einsparungen partizipieren. Der Anreiz zur Mengenausweitung wird reduziert.

Abwarten und Tee trinken?

Als Betreiber eines Krankenhauses in Deutschland mag man versucht sein, die Frage „Was kommt nach der DRG?“ zunächst zu ignorieren. Zu lang ist die Liste ganz akuter Herausforderungen. Dies könnte mittelfristig jedoch gravierende Probleme nach sich ziehen. Auch wenn unwahrscheinlich ist, dass das deutsche Gesundheitssystem flächendeckend radikal auf eine Vergütung durch Capitation umgestellt wird, zeichnet sich ab, dass es Einschnitte geben wird. Die Bereitschaft der Politik sektorenübergreifende Lösungen zu erzwingen ist derzeit hoch. In absehbarer Zeit werden die Krankenkassen unter erheblichem finanziellen Druck stehen (einnahmeseitig durch demographische Effekte und konjunkturelle Risiken, ausgabenseitig durch die strukturellen Ausgabenerhöhungen der letzten Jahre). Da simple Kürzungen auf wenig Begeisterung stoßen, bieten sich alternative Ansätze an: Die Vergütung lässt sich – in welcher Form auch immer – an Qualitätsindikatoren koppeln. Eine faktische Kürzung der Erlöse ist dann deutlich weniger transparent. Auch können Leistungserbringer verstärkt für die Kosten des gesamten Behandlungsprozesses in Haftung genommen werden.

Die Alternativen sind komplex und erfordern tiefgehendes Know-How

Auf solche Szenarien gilt es sich vorzubereiten: Sind wir in der Lage, unsere Qualität gemäß aktueller Standards zu monitoren und ggf. Maßnahmen abzuleiten? Kennen wir für uns relevante Populationen? Können wir die Kosten der Behandlung auch über Abteilungen und Leistungserbringer hinweg erfassen? Fällt die Antwort auf diese Fragen negativ aus, besteht mittelfristig die Gefahr, in Verhandlungen mit Kostenträgern am kürzeren Hebel zu sitzen und gegenüber Wettbewerbern das Nachsehen zu haben. Neben den rein methodischen Fragen (Datenerfassung, statistische Auswertung etc.) gilt es frühzeitig Erfahrungswerte zu sammeln, auch um die Relevanz möglicher Entwicklungen für das eigene Haus besser einschätzen zu können.

 

PD Dr. Andreas Schmid

Projektleiter bei der Oberender AG

Andreas Schmid forscht unter anderem zu Fragen innovativer Vergütungs- und Versorgungsstrukturen und ist seit 2019 bei der Oberender AG tätig.